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Contatti

Lega Italiana Lotta contro i Tumori - Firenze

Come funziona

Istituto per lo Studio e la PrevenzioneOncologica di Firenze

Mappa del sito

Centro Screening Oncologici di Reggio Emilia

Paola Mantellini

Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS

GISMa Gruppo Italiano Screening Mammografico e Prevenzione Serena - Torino

Eugenio Paci

Mario Valenza

Paola Mosconi

Livia Giordano

Unità Operativa Centro GestionaleScreening di Palermo

Disclaimer

Anna Roberto

Chi siamo Questo progetto è coordinato dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS in collaborazione con la Lega Italiana Lotta contro i Tumori-Firenze, Zadig agenzia di editoria scientifica, GISMa Gruppo Italiano Screening Mammografico e con gli organizzatori di Prevenzione Serena di Torino, dell’Unità Operativa Centro Gestionale Screening di Palermo, del Centro Screening Oncologici di Reggio Emilia, del Dipartimento di Prevenzione di Cuneo e dell’Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica di Firenze.

Cinzia Campari

Cinzia Colombo

UOC Medicina Preventiva delle Comunità – Screening, ATS della Città Metropolitana di Milano

Lorenzo Orione

SSD Unità di Valutazione e Organizzazione Screening, Dipartimento di Prevenzione - Cuneo

Comitato guida:AITERS - Associazione Italiana Tecnici di Radiologia Senologica (Galli Vania) Altroconsumo (Caldara Daniele)ANISC - Associazione Nazionale Italiana Senologi Chirurghi (Taffurelli Mario)Associazione La Lampada di Aladino (Petruzzelli Davide)Europa Donna Italia (Sestini Elisabetta)Federazione per il Sociale e la Sanità della Provincia Autonoma di Bolzano e Rete Nord-Est (Zimmermann Paola)IRCCS Istituto Mario Negri (Torri Valter)Servizio di educazione all’appropriatezza e medicina basata sulle evidenze, ASL Città di Milano (Donzelli Alberto)Servizio Sanità Pubblica e Screening, Regione Veneto (Russo Francesca)SIMG - Società Italiana di Medicina Generale e delle cure primarie (Apice Serena)SIRM - Società Italiana Radiologia Medica (Sardanelli Francesco)

Per saperne di più

Questo progetto ha vinto un finanziamento dell’AIRC Associazione Italiana Ricerca sul Cancro - IG2015 - 17274

Licenza

Silvia Deandrea

Giulia Candiani

Zadig Agenzia di editoria scientifica

Roberto Satolli

Chi siamo

Glossario

Glossario Dieta mediterraneaE’ caratterizzata dall’assunzione di frutta, verdura, cereali integrali, pesce, legumi, noci, olio d’oliva e modiche quantità di vino, secondo un’alimentazione tipica delle zone mediterranee. Dieta veganaModello nutrizionale che esclude tutti gli alimenti di origine animale, compresi uova e latte, a favore di alimenti provenienti esclusivamente dal regno vegetale. Data la estrema selettività rispetto ad altri modelli vegetariani, non è bilanciata e comporta il rischio di carenze di vitamine (come la vitamina B12) e di sali minerali (come il ferro). Dose di alcolIl consumo di alcol viene abitualmente espresso facendo riferimento all’unità alcolica o “bicchier standard” che è uguale a circa 10-12 grammi di alcol puro e corrisponde a un bicchiere di vino (12°, 125 ml), una lattina di birra (4,5°, 330 ml), un aperitivo (18°, 80 ml), un bicchierino di superalcolico IncidenzaNumero di nuovi casi di malattia diagnosticati in un anno in una popolazione. Indice di massa corporea(IMC o BMI, Body Mass Index) Si calcola dividendo il peso corporeo (in kg) per il quadrato dell’altezza (in metri) di un individuo. Ad esempio per una donna che pesa 60 chilogrammi ed è alta 1 metro e 70 centimetri (1,7 metri) , l’indice di massa corporea è uguale a 60/(1,70*1,70)=60/2,89=20,76 Kg/m2. Questo indice ci dice se si è in sottopeso (indice al di sotto di 19), normopeso (indice compreso tra 19 e 24), sovrappeso (indice compreso tra 25 e 30) o ci indica una condizione di obesità (indice al di sopra di 30). La donna del nostro esempio è in normopeso. MortalitàNumero di morti con una particolare malattia (ad esempio il tumore al seno) in una popolazione durante un periodo di tempo. PrevalenzaRapporto tra il numero di soggetti con una particolare malattia (ad esempio il tumore al seno) in un intervallo di tempo definito e il numero totale dei soggetti della popolazione di riferimento. Revisione sistematicaE’ una valutazione di tutti gli studi disponibili su un determinato argomento. Il termine sistematica si riferisce al fatto che la revisione deve essere pianificata come un vero e proprio studio. Gli autori devono dire dall’inizio – nel protocollo della revisione – quali sono gli obiettivi della revisione, cosa andrà a valutare e misurare, che metodo verrà usato per raccogliere, scegliere e valutare gli studi. RischioPer molte persone “rischio” significa pericolo, ma “rischio” è anche usato per significare la probabilità che qualcosa possa accadere. Rischio relativoIl rischio relativo è la probabilità che un soggetto che fa parte di un gruppo con certe caratteristiche (per esempio è in sovrappeso) sviluppi una condizione (per esempio il tumore del seno), rispetto alla probabilità di sviluppare quella condizione nel gruppo di persone che non ha quelle caratteristiche (non in sovrappeso). In numeri il rischio di avere un tumore al seno per una persona in sovrappeso è del 30% in più rispetto a chi non è in sovrappeso; mentre il rischio di avere un tumore al seno in una persona che segue la dieta mediterranea è del 68% in meno, rispetto a chi non la segue. Sindrome metabolicaCondizione patologica caratterizzata dalla presenza di almeno 3 tra le seguenti alterazioni: • accumulo di grasso a livello dell’addome • obesità • aumento dei trigliceridi nel sangue • riduzione del colesterolo “buono” nel sangue (colesterolo HDL High Density Lipoprotein lipoproteine ad alta densità) • aumento della pressione arteriosa • aumento della glicemia (zucchero nel sangue) fino alla presenza di diabete di tipo 2 (diabete non insulino-dipendente) Le persone con sindrome metabolica hanno un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di alcune forme tumorali. SopravvivenzaE' la proporzione di individui con una certa malattia che sopravvivono per un dato tempo. Studio osservazionaleE' uno studio in cui si osserva l'ordine delle cose senza modificarlo. In questo caso i ricercatori seguono per anni donne che hanno partecipato o non hanno partecipato allo screening mammografico e rilevano la frequenza di diversi eventi, ad esempio l’insorgenza del tumore al seno, le morti per la malattia, le sovradiagnosi, eccetera. Studio sperimentaleSperimentare vuol dire modificare l’ordine delle cose in contesti controllati introducendo un intervento (in questo caso l’invito allo screening mammografico) per valutare se il cambiamento osservato sia attribuibile a un intervento stesso (e non al caso, all’errore o ad altro intervento). È necessario condurre studi che prevedano: un numero di persone adeguato (campione), un trattamento di confronto (detto “controllo”) e procedimenti per evitare l’azione di fattori che possono influenzare e confondere i risultati. Uno studio sperimentale può essere randomizzato, cioè le persone coinvolte vengono assegnate ai due gruppi (intervento e controllo) in modo casuale (random), come lanciando una moneta. La randomizzazione ha lo scopo di rendere simili i due gruppi per le loro caratteristiche e quindi confrontabili per misurare l’effetto dell’intervento. Terapia ormonale sostitutiva (TOS o HRT, Hormone Replacement Therapy)Somministrazione di ormoni femminili (estrogeni e/o progestinici) quando, con la menopausa o per un intervento chirurgico, è cessata la funzione ovarica. Tumore al seno(o carcinoma mammario) è dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne. Per saperne di più su tipologie di tumore al seno e sugli stadi della malattia: AIRC

Come funziona q.b. q.b. per sapere quanto basta è uno strumento che raccoglie le informazioni utili per decidere se partecipare o meno al Programma di screening mammografico organizzato.Il percorso è libero e puoi muoverti tra i contenuti attraverso i link presenti nel testo o attraverso i pulsanti nella colonna di sinistra.In ogni pagina al simbolo mappa del sito (in alto a destra o nella colonna di sinistra) trovi una mappa di navigazione.Quando ritieni di avere le idee chiare e ti senti pronta per la tua decisione, clicca sul pulsante pronta a scegliere (nella colonna di sinistra) che ti porta ad una pagina dove sono elencati i principali aspetti che possono influire sulla tua decisione. Leggere tutti i contenuti richiede circa 40 minuti.

CHE COS’È LA MAMMOGRAFIA DI SCREENING

A CHE ETÀ È RACCOMANDATO LO SCREENING DEL SENO

LA PARTICOLARITÀ DELLA MAMMELLA DENSA

LO SCREENING MAMMOGRAFICO ORGANIZZATO

I FATTORI DI RISCHIO E DI PROTEZIONE DAL TUMORE

QUANTITÀ DI RADIAZIONI DEI VARI ESAMI

IL PERCORSO DI APPROFONDIMENTO NEI CASI DUBBI

I PRO E CONTRO DELLA MAMMOGRAFIA DI SCREENING

IL BILANCIO TRA BENEFICI E DANNI

I RISCHI LEGATI ALL'ESPOSIZIONE AI RAGGI X

QUALE PUÒ ESSERE IL RISULTATO DELLA MAMMOGRAFIA

DIVERSE STIME DI SOVRADIAGNOSI

CHE RISULTATI ASPETTARSI IN 30 ANNI

INIZIO

DIFFERENZA TRA FALSI POSITIVI E SOVRADIAGNOSI

MISURE RIDUZIONE DI MORTALITÀ E SOVRADIAGNOSI

CHE COSA È E COME SI CURA IL TUMORE AL SENO

DIVERSE STIME DI RIDUZIONE DI MORTALITÀ

COSA SUCCEDE AD OGNI PASSAGGIO DI SCREENING

Disclaimer Le informazioni disponibili in questo strumento non sostituiscono le informazioni e i consigli che puoi avere rivolgendoti direttamente al tuo medico.

Per saperne di piùEcco un elenco delle fonti di informazione che abbiamo selezionato per i contenuti di q.b. per sapere quanto basta. A che età è raccomandato lo Screening mammograficoLe società scientifiche accreditate a livello nazionale e internazionale: GISMA (Gruppo Italiano Screening Mammografico): Distante V, et al; Gruppo Italiano Screening Mammografico (GISMa). Sull’opportunità di estendere lo screening mammografico organizzato alle donne di 40-49 e 70-74 anni di età. Raccomandazioni di una conferenza di consenso italiana. Epidemiol Prev 2007;31:15-22.IARC (Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro): IARC Handbooks of Cancer Prevention. Breast cancer screening. IARC, n. 15, Lyon, 2016.ONS (Osservatorio Nazionale Screening): Ministero della Salute – Osservatorio Nazionale Screening (ONS). Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto, 2006.I rischi legati ai raggi xYaffe MJ, Mainprize JG. Risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening. Radiology 2011;258:98-105.Hauge IH, et al. The risk of radiation-induced breast cancers due to biennial mammographic screening in women aged 50-69 years is minimal. Acta Radiol 2014;55):1174-9.United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Effects and risks of ionizing radiation. New York, 2016. [link]National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP). Ionizing radiation exposure of the population of the United States. Report n. 160. Bethesda, 2009.Ministry of Education, Culture, Sports, Science, and Technology of Japan (MEXT). Radiation in daily life. 2011[link]Confronto tra dosi di radiazioni assorbite da adulti che effettuano diversi esamiRadiological Society of North America (RSNA) – American College of Radiology (ACR).Dose reference card. Radiation dose to adults from common imaging examinations. [link]Lo Screening mammografico organizzato, un programma di qualitàOsservatorio Nazionale Screening. Undicesimo rapporto, 2015. [link]Lo Screening a Torino. [link]Lo Screening a Firenze. [link]Lo Screening a Palermo. [link]Cosa succede a ogni passaggio di screeningEUROSCREEN Working Group. J Med Screen 2012;19(Suppl1).I principali fattori di rischio e di protezione dal tumoreInformazioni generaliIARC Handbooks of Cancer Prevention. Breast cancer screening. IARC, n. 15, Lyon, 2014Fattori di rischio in ordine alfabeticoAlexander DD, et al. A review and meta-analysis of red and processed meat consumption and breast cancer. Nutr Res Rev 2010; 23:349-65.Berrino F, et al. Metabolic syndrome and breast cancer prognosis. Breast Cancer Res Treat 2014;147:159.Bhaskaran K,et al. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5.24 million UK adults. Lancet 2014;384:755.Esposito K, et al. Metabolic syndrome and risk of cancer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2012;35:2402-11.Farvid MS, et al. Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study. BMJ 2014;348:g3437Gaudet M, et al. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2013; 105:515-25.Jones ME, et al. Menopausal hormone therapy and breast cancer: what is the true size of the increased risk? Br J Cancer 2016; 115:607-15.Lippi G, et al. Meat consumption and cancer risk: a critical review of published meta-analyses. Crit Rev Oncol Hematol 2016;97:1.Liu Y, et al. Alcohol intake between menarche and first pregnancy: a prospective study of breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 2013;105:1571-8.Manson JE, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013;310:1353-68.Namiranian N, et al. Risk factors of breast cancer in the Eastern Mediterranean Region: a systematic review and meta-analysis. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15, 9535-41.Reeves GK, et al. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncology 2006;7:910-8.Schutze M, et al. Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011;342:d1584.Taylor VH, et al. Is red meat intake a risk factor for breast cancer among premenopausal women? Breast Cancer Res Treat 2009; 117:1-8.Fattori di protezioneAgency for Healthcare Research and Quality US. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Report/TA n. 153, 2007.Bradbury KE, et al. Fruit, vegetable, and fiber intake in relation to cancer risk: findings from the EPIC. Am J Clin Nutr 2014;100(suppl 1):394S.Farvid MS, et al. Dietary fiber intake in young adults and breast cancer risk. Pediatrics 2016; 137:e20151226.Farvid MS, et al. Fruit and vegetable consumption in adolescence and early adulthood and risk of breast cancer: population based cohort study. BMJ 2016;353:i2343.Hastert TA, et al. Adherence to WCRF/AICR cancer prevention recommendations and risk of postmenopausal breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22:1498-508.IARC Handbooks of Cancer Prevention. Weight control and physical activity. IARC, n. 6, Lyon, 2002.Kwan ML, et al. Breastfeeding, PAM50 tumor subtype, and breast cancer prognosis and survival. 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Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:42-56.Independent UK Panel on breast cancer screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86.Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877.

Carissima, grazie per navigare su questo sito. Questo strumento decisionale è stato messo a punto all’interno di un progetto di ricerca mirato a fornire maggiori informazioni sulla mammografia all’interno di un Programma di screening organizzato e ad aumentare conoscenze e consapevolezza. Secondo le raccomandazioni del Ministero della Salute, basate sugli studi scientifici disponibili, l'utilizzo di questo test all’interno dei programmi di screening organizzato può ridurre la mortalità per tumore al seno nelle donne della tua fascia di età. Ovviamente, la decisione se accettare o no l’invito della tua Azienda Sanitaria a partecipare allo screening è tua. Qui puoi trovare alcune informazioni aggiornate sulla mammografia di screening e sui suoi pro e contro, compresi gli aspetti controversi e le differenti posizioni tra gli esperti. Sappiamo che la tua scelta non si baserà solo su queste informazioni ma altri aspetti condizioneranno la decisione: la tua esperienza di vita, la tua percezione del rischio di sviluppare questa malattia, i tuoi valori. Sono aspetti molto importanti che guidano molte delle nostre scelte: per questo verranno richiamati alla fine del percorso nel momento in cui dovrai prendere la tua decisione finale. Prima di decidere, ti invitiamo a esplorare queste pagine nell'ordine, nella forma, con la profondità e con i tempi che preferisci: il simbolo in alto a destra della mappa del sito può aiutare ad orientarti nella navigazione.

| SCREENING MAMMOGRAFICO

Lo Screening mammografico organizzato, un programma di qualità Nel Programma organizzato di screening mammografico, tutte le donne nella tua fascia di età sono invitate come te a fare con cadenza regolare una mammografia gratuita in un Centro del programma, che garantisce la completa presa in carico facendo tutto ciò che è utile per la diagnosi e il trattamento di un possibile tumore al seno. La qualità di tutti i Programmi di screening mammografico organizzato presenti in Italia, incluso quello che ti manda l'invito, è monitorata e valutata all'interno di iniziative nazionali e internazionali (vedi le "fonti" in alto a destra), mentre sulla qualità degli screening eseguiti al di fuori dei Programmi organizzati si può dire poco, perché manca una regolare raccolta dei dati. All’appuntamento un tecnico di radiologia fa due radiografie per ciascun seno da diverse angolazioni. Per fare ciò il seno è compresso tra due lastre di plastica, cosa che può causarti fastidio o dolore; tuttavia, maggiore è la compressione, meno radiazioni riceverai e più chiara sarà la radiografia. Nei giorni successivi le radiografie sono valutate da due medici radiologi esperti, che leggono almeno 5.000 esami l’anno come standard di qualità. Se dall’esame risulta che tutto va bene, riceverai una lettera per posta o via mail. Nel caso ci sia un dubbio, invece, verrai contattata per telefono.

• il disagio dell’esame

• falsi positivi e falsi negativi

• riduzione di mortalità per tumore al seno

• il danno da raggi

• trattamenti meno invasivi

I pro e contro della mammografia di screening Come ogni intervento medico, la mammografia di screening può dare benefici ma può anche produrre danni. La mammografia non evita la comparsa del tumore al seno, ma permette di trovare tumori in fase iniziale per i quali le cure sono meno invasive e più efficaci. Il vantaggio principale è la riduzione della mortalità per tumore al seno nelle donne che partecipano al Programma di screening organizzato. Lo svantaggio principale è più difficile da cogliere: consiste nel trattamento inutile, e quindi dannoso (sovratrattamento) di tumori scoperti con lo screening che non si sarebbero mai manifestati nel corso della vita (sovradiagnosi). Si tratta di tumori maligni apparentemente uguali agli altri che però non crescono o lo fanno molto lentamente. Purtroppo a oggi è impossibile distinguere se un particolare tumore è di questo tipo, quindi vengono trattati tutti, e nessuna donna saprà mai quale era il suo caso. Si può solo fare una stima della riduzione della mortalità per tumore al seno grazie ai Programmi di screening mammografico e dei tumori diagnosticati in eccesso (sovradiagnosi). La partecipazione allo screening produce questi benefici o danni che meritano di essere considerati prima di decidere:

• sovradiagnosi

Quale può essere il risultato della mammografia ? Per la maggior parte delle donne l’esame risulta normale, cioè non si trova nulla (esito negativo). Un esito negativo è rassicurante, ma non permette di escludere del tutto il prossimo sviluppo di un tumore. In rari casi (i cosiddetti “falsi negativi”), il tumore può sfuggire all’osservazione, per esempio nei casi di difficile interpretazione, come quando c’è una mammella densa o può svilupparsi nell’intervallo tra una mammografia di screening e l'invito successivo: in quest’ultimo caso si parla di “tumori di intervallo”. Perciò rivolgiti al medico se, tra un esame e il successivo, noti qualche trasformazione del seno, come: noduli palpabili, deformazione o indurimenti della pelle, retrazioni o sanguinamento dal capezzolo. Un risultato dubbio o “positivo alla mammografia” vuol dire che sono state viste immagini - come noduli, masse, calcificazioni o altro - che potrebbero indicare la presenza di un tumore e che devono essere indagate con esami di approfondimento. Ciò genera ansia e preoccupazione, ma non significa che ci sia un tumore maligno. Se il sospetto di tumore non è confermato dagli esami di approfondimento si parla di “falsi positivi”.

MISURE PER RIDUZIONE DI MORTALITÀ E SOVRADIAGNOSI

Quante donne in meno muoiono di tumore al seno grazie allo screening ?Quante diagnosi di tumore al seno in eccessoci sono per lo screening ? I valori di riduzione della mortalità per tumore al seno trovati dai ricercatori vanno da circa il 20% al 38%. La disparità dipende dai diversi metodi seguiti per calcolarli e nessun metodo è riconosciuto da tutti come migliore degli altri.I valori di sovradiagnosi trovati dai ricercatori vanno da circa il 5% al 30%. La disparità dipende dai diversi metodi seguiti per calcolarli e nessun metodo è riconosciuto da tutti come migliore degli altri. Come gli esperti hanno calcolato la riduzione di mortalità per tumore al senoCome gli esperti hanno calcolato la sovradiagnosi

Il bilancio tra benefici e danni La regola in medicina e sanità pubblica è che per decidere se un intervento è utile si fa un bilancio tra gli effetti che produce di tipo positivo (benefici) e quelli di tipo negativo (danni). Nel caso dello screening mammografico il beneficio principale è che, alla lunga, meno donne muoiono di tumore al seno mentre il danno principale è che alcune donne possono subire trattamenti inutili. Una volta identificati i principali risultati, per fare il bilancio occorre avere un’idea del loro valore numerico: quante sono le morti di tumore al seno evitate dai Programmi di screening? E quante le sovradiagnosi, cioè i casi diagnosticati in eccesso? Il bilancio è positivo per le autorità sanitarie che su questa base organizzano il Programma di screening. Autorevoli gruppi e istituzioni scientifiche, seguendo approcci metodologici diversi, arrivano a produrre stime dei beniefici e soprattutto dei danni a volte molto diverse.

Che risultati aspettarsi in 30 anniFonte Euroscreen 2012 Su 1.000 donne di 50 anni che partecipano regolarmente al programma di screening mammografico organizzato, nei successivi 30 anni, circa: 71 ricevono diagnosi di tumore al seno (trovato allo screening o sulla base di sintomi clinici)12 muoiono di tumore al seno8 non muoiono per tumore al seno grazie allo screening4 ricevono una sovradiagnosi e sono trattate inutilmenteSe le stesse 1.000 donne sono tenute sotto osservazione in assenza di un programma di screening, si avrà che: 67 ricevono diagnosi di tumore al seno20 di loro muoiono di tumore al senoIn altre parole, in 30 anni: Alcune donne muoiono comunque di tumore al seno: si tratta di 12 donne su 1.000 tra quelle che partecipano al Programma, mentre sarebbero 20 se il Programma non ci fosse. Quindi si può dire che 8 donne su 1.000 sono salvate dalla morte per tumore al seno. Le donne diagnosticate e poi trattate inutilmente, per quei tumori scoperti con la mammografia di screening ma che in realtà non si sarebbero mai manifestati, sono 4 su 1.000. In assenza del Programma non si verificano casi di sovradiagnosi perché vengono trattati solo i tumori già evidenti.

Che cosa è e come si cura il tumore al seno Il rischio tumore al seno dipende da diversi fattori (tra cui l’età, la storia familiare e lo stile di vita) ed è il primo tumore della donna sia per numero di persone che si ammalano sia che ne muoiono (vedi il grafico 1 - I numeri del cancro in Italia. Rapporto AIOM AIRTUM, 2016). Oggi ha ottime probabilità di guarigione (vedi il grafico 2 e grafico 3 - I numeri del cancro in Italia. Rapporto AIOM AIRTUM, 2016) anche se il rischio di ripresa della malattia permane per molti anni. La probabilità di guarigione dipende da alcune caratteristiche biologiche del tumore. Il tumore si può manifestare in diverse forme ed è dovuto alla moltiplicazione incontrollata di cellule della ghiandola mammaria che si sono trasformate in cellule maligne.Le cellule tumorali possono crescere (all'interno della ghiandola mammaria si parla di tumore in situ) e col tempo possono migrare in altri organi a distanza, formando le cosiddette metastasi. Un tumore con metastasi è più difficile da combattere: per questo è importante intervenire tempestivamente.Se il tumore è diagnosticato in fase precoce, il trattamento necessario per sconfiggerlo è di solito meno invasivo. Alla maggior parte delle donne con diagnosi di tumore del seno viene consigliato un trattamento chirurgico con cui viene asportato solo il tumore, insieme al tessuto circostante, o l’intero seno, secondo quanto è estesa localmente la malattia. Altri trattamenti possibili, in aggiunta e in diverse sequenze, sono la radioterapia o la chemioterapia o la terapia ormonale, che si sono dimostrati utili per ridurre la possibilità che la malattia si ripresenti. Altre terapie sono oggi possibili o sperimentate, in particolare le terapie con farmaci biologici per specifiche categorie di pazienti.

Grafici

Che cos’è la mammografia di screening ? La mammografia è un esame radiologico del seno che utilizza dosi di raggi X molto basse. Consente di vedere se ci sono lesioni o noduli prima che siano palpabili. Per questo motivo si usa anche come screening, cioè su donne che non hanno disturbi né hanno manifestato alcun cambiamento, per identificare possibili tumori al seno in fase iniziale. E’ consigliabile eseguire la mammografia di screening all’interno del Programma di screening organizzato, che ha un controllo di qualità e un percorso di cura già impostato nel caso siano necessari approfondimenti. Al di fuori dei Programmi di screening organizzato manca un regolare controllo da parte di terzi della qualità, per cui questa non è garantita. La mammografia di screening e il successivo percorso di diagnosi e quindi cura (se necessari) all’interno dei Programmi di screening organizzato sono gratuiti.

A che età è raccomandato lo Screening mammografico ? In Italia lo screening organizzato è rivolto alle donne dai 50 ai 69 anni ogni due anni, perché le prove che riduca la mortalità per tumore al seno sono considerate convincenti. In alcune Regioni (Emilia Romagna, Piemonte e Toscana) è esteso alla fascia di età dai 45 ai 49 anni ogni anno e dai 70 ai 74 anni ogni due anni. Per tali fasce di età le prove che lo screening sia utile sono considerate sufficienti, tuttavia il bilancio tra i possibili benefici e danni dello screening è ancora in corso di valutazione. Il Codice Europeo contro il Cancro (2015) ha confermato la raccomandazione alle donne di età 50-69 anni di eseguire la mammografia di screening nei programmi organizzati e, subordinatamente ad alcune condizioni, per le donne tra i 45 e i 49 anni e tra i 70 e i 74 anni.

I rischi legati ai raggi x Per la mammografia vengono impiegati raggi X, che sono radiazioni ad alta energia (dette anche ionizzanti) e perciò possono produrre danni alle cellule che le assorbono, tra cui anche l’insorgenza di tumori. Una mammografia eseguita nel rispetto dei criteri di qualità utilizza basse dosi di raggi X, per cui il rischio che provochino a loro volta un tumore è vicino allo zero. La quantità di radiazioni assorbita con una mammografia è paragonabile a quella assorbita in poche settimane a causa della cosiddetta “radiazione di fondo”, cioè quella a cui siamo tutti normalmente esposti e che deriva dalle sostanze radioattive presenti nel terreno e nelle case. Anche in confronto ad altri esami radiologici, la mammografia risulta paragonabile a una radiografia del torace, e molto più innocua di una tomografia dell’addome (TAC).

Confronto tra dosi di radiazioni assorbite da adulti che effettuano diversi esami ProceduraDose efficace nell'adulto*Tempo richiesto per assorbire la stessa dose con la radiazione di fondo Mineralometria ossea computerizzata0,001 mSv3 ore Radiografia degli arti0,001 mSv3 ore Radiografia intraorale0,005 mSv1 giorno Radiografia del torace0,1 mSv10 giorni Mammografia0,4 mSv7 settimane Radiografia del rachide1,5 mSv6 mesi Radiografia addome superiore6 mSv2 anni Tomografia computerizzata (TAC) del torace7 mSvpiù di 2 anni Radiografia addome inferiore8 mSvquasi 3 anni Tomografia computerizzata (TAC) addome-pelvi10 mSvpiù di 3 anni *Per fare il confronto si misura la dose efficace, che considera il tipo di radiazione e la specifica sensibilità della parte del corpo colpita: l'unità di misura sono i mSv o milliSievert.

Cosa succede a ogni passaggio di screeningdati dai Programmi italiani di screening organizzato In Italia, su 1.000 donne che partecipano a un passaggio di screening, in media:950 donne riceveranno un risultato “negativo” (assenza di tumore) dopo il primo esame e verranno invitate al prossimo passaggio, ma per 1-2 di loro si tratterà di un “falso negativo”;50 donne su 1.000 riceveranno un risultato “positivo” (sospetto di tumore) e quindi un appuntamento per accertamenti;tra queste 50 donne:per 45 il sospetto di tumore risulterà essere infondato (risultato falso positivo) e verranno invitate al prossimo turno;per le altre 5 donne il sospetto sarà confermato, e saranno avviate al trattamento in centri qualificatiIn altre parole:nella stragrande maggioranza dei casi la mammografia risulta normale (risultato negativo per 950 donne su 1.000)la maggior parte dei casi dubbi risultano normali dopo l’approfondimento (risultato falso positivo per 45 donne su 50)esiste la possibilità, molto remota, che un tumore non sia identificato (risultato falso negativo). Si tratta di 1-2 casi su 1.000 donne e vengono generalmente scoperti perché compare un nodulo o una lesione del seno.Per sapere che cosa è ragionevole aspettarsi a distanza di 30 anni, avendo partecipato a tutto il Programma di screening, clicca qui

Il percorso di approfondimento diagnostico nei casi dubbi Quando la prima mammografia risulta dubbia, la donna viene invitata a eseguire una visita del seno e una seconda mammografia e/o un'ecografia (entrambi accertamenti non invasivi) che confermino o escludano l'effettiva presenza di un tumore. La visita del seno è fatta da un medico esperto, in grado di cogliere con la vista e con la palpazione del seno cambiamenti anche piccoli ma significativi. Se non si può escludere che si tratti di tumore, anche a seguito dei nuovi esami, viene consigliato un prelievo dal nodulo sospetto (ago aspirato o biopsia): questo succede nel 30% dei casi. Il risultato della biopsia viene comunicato dal medico che ha fatto la visita nel corso di un nuovo appuntamento.

La particolarità della mammella densa La mammella è composta da una parte ghiandolare e una parte adiposa (grasso). Quando la parte adiposa è molto rappresentata l’aspetto alla mammografia è chiaro. Al contrario quando vi è una discreta componente ghiandolare l’aspetto è più denso. Quando il seno è denso la mammografia è di più difficile interpretazione e un tumore molto piccolo può sfuggire, dando un risultato "falso negativo". Di solito la densità si modifica nel tempo perché con l’aumentare dell’età la parte ghiandolare diminuisce. Questo spiega perché, in genere, la mammografia delle donne di età più avanzata ha un aspetto più nitido.

Per diminuire la probabilità di ammalarsi di tumore al seno Da fareDa evitare Mantenere il peso ideale (BMI?<24,9 kg/m2) in combinazione con un’alimentazione con prevalenza di cibi vegetali (cereali non raffinati, legumi, verdure non amidacee e frutta) e con un consumo di alcol che non supera 1 dose al giorno1 Essere in forte sovrappeso (BMI?>28) in menopausa1,2 Seguire una dieta mediterranea,?con supplemento di olio extravergine d’oliva2 Soffrire di sindrome metabolica?dopo la menopausa3,4 Consumare frutta e verdura durante l’adolescenza (≥3 porzioni al giorno)3 Bere più di una dose di alcol?al giorno (il rischio è massimo se lo si fa durante l’adolescenza)5,6 Fare attività fisica (almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica moderata)4,5 Consumare molta carne rossa (≥3 volte la settimana)7,8,9,10,11 Consumare fibra alimentare (circa 30 g al giorno, la protezione è massima se lo si fa durante l’adolescenza)6,7 Fumare (il rischio è massimo se lo si fa durante l’adolescenza)12 Seguire una dieta vegana?va considerato che non è un’alimentazione completa8Usare la TOS (terapia ormonale sostitutiva) in menopausa13,14,15 Allattare al seno9,10 fontifonti

I principali fattori di rischio e di protezione dal tumore Il rischio di insorgenza di tumore al seno dipende da più fattori, che possono essere distinti in due gruppi: quelli su cui non puoi intervenire e quelli che puoi minimizzare adottando un corretto stile di vita. L'età: il rischio aumenta con gli anni, e più del 75% dei casi di tumore del seno colpisce donne sopra i 50 anni. La familiarità: in alcune famiglie si raggruppano diversi casi di tumore al seno in donne con legame di primo grado (madre, figlie e sorelle) o secondo grado. La componente genetica: le mutazioni nei geni BRCA1 e il BRCA2 sono responsabili di circa la metà delle forme ereditarie (il 5-7% del totale) di cancro del seno. Età, familiarità e assetto genetico sono fattori da considerare per valutare il proprio rischio, ma che non possono essere modificati. Invece esistono altri fattori che influiscono sul rischio di sviluppare un tumore al seno, aumentandolo o riducendolo. Per esempio un tasso elevato di estrogeni, gli ormoni femminili per eccellenza, facilita la comparsa del cancro al seno. Per questo tutti i fattori che ne aumentano la presenza (come alcuni tipi di terapia ormonale sostitutiva o TOS) aumentano il rischio e viceversa le gravidanze, che riducono la produzione degli estrogeni da parte dell'organismo, hanno mostrato un effetto protettivo. In generale anche seguire uno stile di vita salutare, con un’alimentazione basata prevalentemente su cibi vegetali (cereali non raffinati, legumi, verdure non amidacee e frutta), con un ridotto consumo d’alcol (niente o al massimo una dose di alcool, equivalente a 1 bicchiere di vino al giorno) e con un controllo del proprio peso corporeo soprattutto dopo la menopausa, può avere un effetto protettivo contro il tumore al seno.

i pro e contro della mammografia di screening

il bilancio tra benefici e danni

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Fonti Hastert TA, et al. Adherence to WCRF/AICR cancer prevention recommendations and risk of postmenopausal breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22:1498-508.Toledo E, et al. Mediterranean diet and invasive breast cancer risk among women at high cardiovascular risk in the PREDIMED trial: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015; 175: 1752-60.Farvid MS, et al. Fruit and vegetable consumption in adolescence and early adulthood and risk of breast cancer: population based cohort study. BMJ 2016;353: i2343Moore SC, et al. Association of leisure-time physical activity with risk of 26 types of cancer in 1.44 million adults. JAMA Intern Med 2016; 176: 816.IARC Handbooks of Cancer Prevention. Weight control and physical activity. IARC, Lyon, 2002.Bradbury KE, et al. Fruit, vegetable, and fiber intake in relation to cancer risk: findings from the EPIC. Am J Clin Nutr 2014;100(suppl 1):394S.Farvid MS, et al. Dietary fiber intake in young adults and breast cancer risk. Pediatrics 2016; 137: e20151226.Tantamango-Bartley Y, et al. Vegetarian diets and the incidence of cancer in a low-risk populations. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22: 286-94.Agency for Healthcare Research and Quality US. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Report/TA n. 153, 2007.Kwan ML, et al. Breastfeeding, PAM50 tumor subtype, and breast cancer prognosis and survival. J Natl Cancer Inst 2015;107: djv087.

lo screening mammografico organizzato

Fonti Bhaskaran K,et al. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5.24 million UK adults. Lancet 2014; 384:755.IARC Handbooks of Cancer Prevention. Weight control and physical activity. IARC, Lyon, 2002.Esposito K, et al. Metabolic syndrome and risk of cancer: a systematic review and meta- analysis. Diabetes Care 2012; 35: 2402-11.Berrino F, et al. Metabolic syndrome and breast cancer prognosis. Breast Cancer Res Treat 2014; 147: 159.Schutze M, et al. Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011;342: d1584.Liu Y, et al. Alcohol intake between menarche and first pregnancy: a prospective study of breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 2013; 105:1571-8.Lippi G, et al. Meat consumption and cancer risk: a critical review of published meta- analyses. Crit Rev Oncol Hematol 2016; 97:1.Taylor VH, et al. Is red meat intake a risk factor for breast cancer among premenopausal women? Breast Cancer Res Treat 2009; 117:1-8.Namiranian N, et al. Risk factors of breast cancer in the Eastern Mediterranean Region: a systematic review and meta-analysis. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15, 9535-41.Alexander DD, et al. A review and meta-analysis of red and processed meat consumption and breast cancer. Nutr Res Rev 2010; 23:349-65.Farvid MS, et al. Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study. BMJ 2014; 348: g3437Gaudet M, et al. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2013; 105:515-25.Manson JE, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013; 310: 1353-68.Reeves GK, et al. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncology 2006; 7: 910-8.Jones ME, et al. Menopausal hormone therapy and breast cancer: what is the true size of the increased risk? Br J Cancer 2016; 115:607-15.

Differenza tra falsi positivi e sovradiagnosi E’ importante chiarire la differenza tra risultati falsi positivi e sovradiagnosi. Un risultato positivo è considerato falso quando gli accertamenti che seguono alla mammografia escludono che si tratti di un tumore al seno. E’ invece una sovradiagnosi quando il tumore c’è, è maligno ma non si sarebbe manifestato nel corso della vita. Purtroppo a oggi è impossibile riconoscere se un particolare tumore è di questo tipo, quindi vengono trattati tutti, e nessuna donna saprà mai quale era il suo caso. Mentre è facile identificare i falsi positivi, la sovradiagnosi non può essere individuata nel singolo caso.

Come si misurano la riduzione di mortalità specifica e la sovradiagnosi La medicina di oggi basa le proprie conoscenze sui risultati di studi, sperimentali?o osservazionali?svolti su un campione, cioè su un sottoinsieme della popolazione. Questo modo di procedere più rigoroso riduce la disparità di opinioni tra medici, ma non la elimina del tutto. Gli studi, infatti, non possono fornire misure precise, ma solo un intervallo di valori che si avvicinano con un’alta probabilità a quelli reali (come i risultati degli exit poll delle elezioni, per intenderci). Anche nel caso dello screening mammografico si sono utilizzati studi sperimentali e osservazionali. Gli studi sperimentali hanno seguito nel tempo un certo numero di donne dopo averle divise in due gruppi: quello delle donne invitate allo screening periodico e quello di controllo di donne non invitate; ciascuna donna è stata assegnata casualmente all’uno o all’altro gruppo. A distanza di tempo si sono misurati i valori di mortalità e frequenza del tumore al seno nelle donne dei due gruppi, e li si sono confrontati tra loro. Gli studi sperimentali sullo screening mammografico (8 studi clinici tra il 1963 e il 1991) hanno complessivamente valutato circa 500.000 donne nella fascia tra i 40 e i 74 anni in Europa e Nord America. Gli studi osservazionali che qui consideriamo hanno valutato i programmi di screening europei intorno agli anni 2000 e si riferiscono a donne inserite nei programmi di screening organizzati secondo le linee guida europee che hanno avuto il primo invito, nella maggior parte, tra i 50 e i 74 anni. Per avere un quadro più attendibile ci si basa sui risultati di più studi, cioè le revisioni?sistematiche di studi sperimentali o osservazionali, che vanno messi insieme nonostante abbiano alcune caratteristiche differenti. Per fare ciò bisogna individuare un metodo che permetta di decidere quali studi includere (per esempio solo gli studi sperimentali, solo quelli osservazionali o entrambi) e come tener conto della loro diversa qualità. L'avvio dei programmi di screening è stato basato sui risultati degli studi sperimentali così come furono valutati all'inizio degli anni 90. Da subito fu discussa la questione dell'età di inizio dello screening e infatti venne raccomandata dai 40 anni in USA e dai 50 in su (di solito fino a 69 anni) in Europa. Diversi gruppi di ricerca hanno successivamente condotto revisioni?sistematiche di tutti gli studi utilizzando metodologie e valutazioni di qualità che hanno condotto a risultati discordanti e a conseguenti controversie tra i ricercatori. Per approfondire i risultati delle revisioni sui valori di mortalità clicca qui Per quelli sui valori di sovradiagnosi clicca qui

Diverse stime di riduzione di mortalità per tumore al seno Le principali revisioni qui?considerate sono quelle recenti che sono state prodotte da: collaborazione Cochrane che ha considerato solo gli studi sperimentali (revisione sistematica aggiornata al 2013); Independent UK Panel che ha considerato solo studi sperimentali?(2012) e Gruppo Euroscreen che ha considerato solo studi osservazionali?basati sull'esperienza dei programmi europei (2012) (vedi le fonti). La revisione Cochrane su studi sperimentali che prende in considerazione tutte le donne invitate tra i 40 e i 74 anni e seguite per 13 anni, stima una riduzione della mortalità specifica del 20% per tutti gli studi valutati e pari allo 0% escludendo gli studi considerati meno affidabili. La revisione della commissione britannica (Independent UK Panel) sugli stessi studi sperimentali e sempre su tutte le donne invitate, che hanno iniziato lo screening tra i 40 e 74 anni e seguite per 13 anni, stima una riduzione di mortalità specifica del 20% ritenendo tutti gli studi sufficientemente affidabili. La revisione condotta da Euroscreen sugli studi osservazionali europei stima che, tra le donne invitate al programma di screening mammografico organizzato (tra i 50 e i 69 anni), la riduzione della mortalità per tumore al seno è del 25%. Euroscreen ha fatto una stima anche della riduzione di mortalità per tumore al seno per le donne, sempre tra i 50 e i 69 anni, che partecipano regolarmente al Programma di screening organizzato e l’ha calcolata pari al 38%. Le stime Cochrane e UK Panel sono ricavate dagli stessi studi sperimentali, ma utilizzano definizioni e metodologie diverse. Quelle del gruppo Euroscreen sono simili a quelle utilizzate da UK Panel ma sono ricavate da studi osservazionali europei che richiedono diversi approcci metodologici, perciò le tre revisioni non si possono paragonare direttamente. La stima di Euroscreen sulle donne partecipanti risponde alla domanda su cosa può aspettarsi una donna che decida di partecipare a uno screening organizzato europeo, in termini di riduzione relativa della mortalità specifica. Perciò gli organizzatori dello screening a cui sei invitata assumono le stime di Euroscreen come più attendibili per informare per le scelte individuali.

Fonti

Diverse stime di sovradiagnosi Le principali revisioni?qui considerate sono quelle recenti che sono state prodotte da: collaborazione Cochrane che ha considerato solo gli studi sperimentali?(revisione sistematica aggiornata al 2013); Independent UK Panel che ha considerato solo studi sperimentali (2012) e Gruppo Euroscreen che ha considerato solo studi osservazionali?basati sull'esperienza dei programmi europei (2012) (vedi le fonti). Al fine di quantificare la sovradiagnosi da una prospettiva generale di popolazione ci si chiede: "Qual è la proporzione di donne che riceve una sovradiagnosi per effetto del programma di screening, sul totale delle donne che ricevono una diagnosi di tumore al seno tra i 50 e gli 80 anni?”. Per rispondere a questa domanda la revisione condotta da Euroscreen nel 2012 sugli studi osservazionali stima che, su 1.000 donne di 50 anni che iniziano a partecipare regolarmente al programma di screening mammografico organizzato, nel corso dei successivi 30 anni verranno diagnosticati 71 tumori maligni del seno e che per circa 4 di essi si avrà una sovradiagnosi e saranno quindi trattati inutilmente. Questo danno in termini relativi risulta pari a circa il 5% (misura A); da una prospettiva individuale ci si chiede: "Se partecipo a un Programma di screening e ricevo una diagnosi di tumore durante lo screening, qual è la probabilità che si tratti di una sovradiagnosi?". La stima di questa probabilità è circa il 10% (misura B). La differenza è dovuta soprattutto al fatto che il calcolo viene fatto solo sulle donne che hanno ricevuto la loro diagnosi a seguito della partecipazione allo screening. Nella revisione della commissione britannica (Independent UK Panel), basata su 3 studi sperimentali, le stime di sovradiagnosi sono 11% circa quando sono espresse come proporzione di tutti i tumori diagnosticati nel gruppo di donne invitate allo screening (misura A), e 19% quando sono espresse come proporzione dei soli tumori diagnosticati durante il periodo di screening attivo (misura B). Nella revisione Cochrane, su diversi studi sperimentali (età 40-74), è valutato l’eccesso di trattamenti (mastectomie e interventi conservativi) e da questo si deduce indirettamente una stima di sovradiagnosi del 30% circa, avendo come denominatore tutti i tumori diagnosticati nel gruppo di controllo alla fine del follow up. Le stime Cochrane, UK Panel sono ricavate dagli studi sperimentali ma utilizzano definizioni e metodologie diverse. Quelle del gruppo Euroscreen sono simili a quelle utilizzate da UK Panel ma sono ricavate da studi osservazionali europei che richiedono diversi approcci metodologici, perciò le tre revisioni non si possono paragonare direttamente.

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Per poter fare una scelta servono informazioni corrette e complete: qui trovi la mappa di tutti i contenuti dello strumento, con evidenziate le pagine che hai visitato. Siamo però consapevoli che la tua scelta non si baserà solo sulle informazioni acquisite, ma altri aspetti condizioneranno la decisione: i tuoi valori, la tua esperienza, la tua percezione del rischio di sviluppare questa malattia. Si tratta di aspetti importanti che guidano molte delle nostre scelte: per questo li abbiamo richiamati in questa sezione finale. Ecco un elenco dei principali aspetti che possono influenzare la tua decisione di partecipare allo screening mammografico. Per ognuno troverai un cursore che potrai spostare a favore o contro la partecipazione o che puoi tenere in posizione centrale se per te quell'aspetto non conta per decidere. Lo schema che otterrai, che potrai stampare e condividere con persone di tua fiducia, è un quadro d'insieme del tuo posizionamento.

contro la partecipazione

non conta

3 2 1 0 1 2 3

Il fatto che gli esperti siano in disaccordo sulla quantificazione dei principali benefici e danni per te è una motivazione

La possibilità di ricevere un risultato falsamente positivo, cioè un sospetto di tumore che poi non risulta essere tale per te è una motivazione

La paura di avere una diagnosi di tumore al seno e delle sue conseguenze per te è una motivazione

Il pericolo delle radiazioni ricevute con la mammografia per te è una motivazione

L’ansia di dover fare l’esame e aspettare il risultato per te è una motivazione

Il rischio di subire trattamenti inutili (sovradiagnosi e sovratrattamento) per te è una motivazione

La garanzia di qualità del Programma di screening organizzato, offerto dal Servizio Sanitario pubblico per te è una motivazione

La tua percezione del rischio di sviluppare un tumore per te è una motivazione

La conservazione del seno grazie all’anticipo della diagnosi per te è una motivazione

La riduzione di mortalità per tumore al seno grazie all’anticipo della diagnosi per te è una motivazione

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Fonti EUROSCREEN Working Group. J Med Screen 2012;19(Suppl1).Independent UK Panel on breast cancer screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86.Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877.

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